Intravasaler Ultraschall – Der neue Goldstandard?

1435-1285

Schlüsselwörter Intravasaler Ultraschall (IVUS) – PTCA – koronare Herzkrankheit – Angiographie ; Key words Intravascular ultrasound – PTCA – coronary heart disease – angiography – restenosis – coronary stents

Springer Online Journal Archives 1860-2000

Medicine

Summary Intravascular ultrasound (IVUS) has evolved to a research tool to an intrinsic part of modern invasive cardiology. The main reason is the capability to obtain “in-vivo” micro anatomy by means of miniaturized echo-transducers with an outer diameter of 2.9–3.5 French. For the first time it is possible to base decisions not only on lumenograms but also on vessel wall assessment. The capabilities of IVUS can be divided in its diagnostic and intervention associated potentials. The diagnostic strength of IVUS is the ability to monitor compensatory coronary artery enlargement as a response to arteriosclerosis, to assess intermediate lesions, to reveal occult left main stem disease, and angiographically “silent” arteriosclerosis. In conjunction with the estimation of intracoronary flow reserve, patients with the diagnosis of coronary “syndrome X” can be better classified into those with or without early signs of arteriosclerosis. Additionally, IVUS is at present the only method allowing the classification of coronary artery lesions according to the AHA/ACC Stary classification. The intervention associated potentials of IVUS are the ability to allow optimal device selection, i.e. rotablators in calcified lesions or atherectomy devices in large plaque burden. The effects of PTCA on vessel wall morphology can be studied in great detail and the effect on luminal gain can be assessed almost on-line. The correlation between IVUS and angiography for estimation of luminal dimensions is inferior, because angiography is not able to describe complex luminal geometries. Several groups showed that the residual plaque area even after angiographically successful PTCA lies still in the range of 60%. A significant reduction of this number may influence long-term outcome after PTCA. Minimal luminal areas and residual plaque area after PTCA seem to be an indicator of restenosis, while the presence or absence of dissections seem to be less predictive. Additionally, the main mechanism of restenosis after PTCA is vessel shrinkage, not intimal hyperplasia. Intravascular monitoring of stent expansion led to high-pressure stent deployment with significant increase in post-procedural luminal diameters and finally the ability to withhold anticoagulation in patients with optimal stent deployment and to lower subacute stent thrombosis rates. First results for IVUS guided PTCA show a superior gain in post procedural free lumen without an increased complication rate. In the future, integrated devices, like balloons on IVUS catheters, steerable catheters, integrated flow and pressure transducers, tissue characterisation, and 0.018 inch IVUS guidewires will further enhance the usefulness of IVUS.

Zusammenfassung Innerhalb weniger Jahre hat sich der intravasale Ultraschall (IVUS) einen festen Platz in der invasiven kardiologischen Diagnostik erobert. Durch die intrakoronare Positionierung von miniaturisierten Echosonden mit einem Durchmesser von 2,9–3,5 French wurde es möglich, tomographische, mikroanatomische Gefäßwandschnitte “in vivo” anzufertigen. Die derzeitigen Indikationen des IVUS können unterteilt werden in diagnostische und Interventionen-assoziierte Fragestellungen. Die diagnostischen Stärken des IVUS liegen in der Möglichkeit, die kompensatorische Vergrößerung von Koronarsegmenten als Antwort auf eine zunehmende Arteriosklerose in vivo darzustellen, angiographisch unklare Veränderungen am Hauptstamm in ihrer Bedeutung für den Patienten zu verifizieren und das Ausmaß arteriosklerotischer Veränderung bei angiographisch “normalen” Kranzarterien darzustellen. Dadurch ist zusammen mit Bestimmung der Flußreserve eine neue Einteilung von Patienten mit einem sog. koronaren “Syndrom X” notwendig geworden. Der IVUS ist derzeit die einzige Methode, die einen Vergleich der Stenosemorphologie mit der sog. Stary-Klassifikation in vivo zuläßt. Periinterventionell ist der IVUS theoretisch hilfreich bei der Auswahl des geeigneten Instrumentariums, z.B. dem Rotablator bei stark kalzifizierten Läsionen. Der IVUS kann in vivo die Effekte der PTCA auf die Plaque- und Gefäßwandmorphologie darstellen und die residuale Flächenstenose nach PTCA exakt bestimmen. Die Korrelation der Lumendurchmesser nach PTCA zwischen der Angiographie und dem IVUS ist schlecht, da die Angiographie komplexe, lumenseitig gelegene Morphologien nicht genau erfassen kann. Darüber hinaus konnten verschiedene Arbeitsgruppen zeigen, daß selbst nach angiographisch erfolgreicher PTCA die Stenose im Mittel bei 60% lag. Der mittels IVUS bestimmte residuale minimale Gefäßdurchmesser nach PTCA und die residuale Plaquefläche sind von mehreren Arbeitsgruppen als prognostisch wichtige Indikatoren für die Entwicklung einer Restenose nach PTCA identifiziert worden. Der IVUS hat darüber hinaus die Stentimplantation durch die sog. Hochdruckimplantation optimiert. Dadurch kann eine wesentliche Vergrößerung des postinterventionellen minimalen Lumendiameters erreicht und die Rate der subakuten Stentthrombosen gesenkt werden. Erste Untersuchungen zeigen darüber hinaus den Wert der IVUS-optimierten PTCA, die in der Regel die Verwendung größerer Ballons ohne erhöhte Komplikationsrate erlaubt und zu einem größeren minimalen Lumen nach PTCA führt. Die Zukunft des intravasalen Ultraschalls liegt in kombinierten interventionellen Instrumenten wie z.B. PTCA-Ballons auf IVUS-Kathetern. Wesentlich ist eine noch bessere Integration des IVUS in den Untersuchungsablauf und der Nachweis der Kosteneffektivität.

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